Гинеколгични операции

Ендометриоза – факти и митове

д-р Лъчезар Танчев, д.м.

Аджибадем СитиКлиник, УМБАЛ „Токуда“

 

Ендометриозата е заболяване, което се наблюдава основно при жени в репродуктивна възраст.  Определя се като наличие на ендометриално-подобна тъкан извън кухината на матката, причиянявайки хронична възпалителна реакция, която довежда до сраствания впослествие. Освен оплаквания като тазова болка, болезнена менструация и болки при полов контакт, страданието е и една от все по-често срещаните причини за трудно забременяване (инфертилитет).

От ендометриоза са засегнати 6-10% от жените, а при жени с тазова болка и инфертилитет честотата е по-висока 35-50%¹. Голяма част от инфертилитета се дължи на налична ендометриоза (25-55%), а 30-50% от жените с ендометриоза не успяват да забременеят². Само при 20-25% от засегнатите липсват симптоми³.

            Заболяването е с неизяснен напълно причинител или както често се нарича „болест на теориите“. Някои от тях указват генетичната предразположеност на жената и развитие от плурипотентната яйчникова тъкан, други залагат на възможността на ендометриозните клетки, подобно на туморите, да метастазират по лимфен, съдов или по контактен път, заселвайки се на подходящо за развитието им място. Напоследък се смята, че ретроградната менстурация, т.е. навлизане на менструална кръв през маточните тръби в коремната кухина е причина за възникване на огнища в най-дълбоките, декливни части на таза (между матка и ректума, респ. пикочния мехур).

По правило диагнозата се поставя след:

·        Анамнеза за типичните оплакавния ;

·        Гинекологичен преглед при който могат да се установят кистозни формации на яйчниците и сраствания в малкия таз, както и засягане на дебелото черво

·        Образно изследване – метод на първи избор е ехографското изследване. Трансвагиналната ехография е достъпна във всеки кабинет и се прилага от всички практикуващи специалисти акушер-гинеколози. Образът на ендометриозата на яйчника е характерен и най-често се оприличава на гладкостенна киста тип „матово стъкло“, която в някои случаи може да има повече от една кухина. Ендометриоми в маточната стена(аденомиоза), дебело черво и пикочен мехур също биха могли да бъдат установени с ултразвуково изследване, но поради по-добрата си резолюция и обхватност на изследването, метод на избор в тези случаи е ядрено-магнитният резонанс. Предоперативното планиране тук е изключително важно, тъй като може да се наложи сформиране на интердисциплинарен екип от гинеколог, хирург и/или уролог. Наличието на обучени специалисти (в т.ч. лапароскопски, роботизирани) дава възможност за извършването на тези сложни по обем интервенции по минимално-инвазивен начин.  

Лечението трябва да бъде индивидуализирано, съобразно тежестта и разпространението на заболяването, оплакванията, възрастта и  репродуктивните намерения. Поради факта, че повечето от засегнатите жени са в репродуктивна възраст, по-често се прилагат органосъхраняващи подходи. В част от случаите, при завършени репродуктивни намерения и тежка форма на ендометриоза, се налагат по-радикални хирургични интервенции (отстраняване на яйчници, матка, резекция на ендометриозни огнища от черво или от пикочен мехур).

            Основните типове лечение са оперативно и медикаментозно, както и комбинация между тях.

ü Хирургичното лечение цели максимално отстраняване на ендометриозните огнища (стена на киста, ендометриоми и т.н). То може да се извърши посредством отворен(класически) достъп или чрез минимално-инвазивни техники (лапароскопски, роботизирани). Преценката за типа достъп зависи от възможностите на хирургичния екип и лечебно заведение, наличието на предшестващи интервенции и мнението на пациента. Предимствата на минимално-инвазивните способи вече са добре познати и активно търсени от пациентите. От особено значение е щадящото поведение към яйчниковата тъкан, тъй като яйчниковият резерв може да бъде намален вследствие на хирургичната интервенция. Разбира се заболяването само по себе си унищожава яйчниковата тъкан. При хирургичната интервенция може да бъде изследвана проходимостта на маточните тръби, чието наличие е абсолютно условие за забременяване по естествен начин. Друга цел на оперативното лечение е да се възстановят анатомичните взаимоотношения между тазовите органи, изменени при част от случаите с ендометриоза (най-често прирастване на яйчниците и маточните тръби към тазовия перитонеум). 

ü Медикамантозното лечение – цели да подтисне ежемесечната активация на ендометриозните огнища. Най-често се употребяват препарати наподобяващи хормоналното състояние по време на бременност (хормонални препарати – гестагени/нискодозирани контрацептиви в непрекъснат режим на прием) или такива предизвикващи медикаментозна менопауза (GnRh аготисти – подкожни депо препарати, един път месечно). Съществуват и други средства, които обаче не са се намерили широко приложение в практиката.

Често предпочитаме комбиниран подход, като след хирургичното отстраняване на ендометриозните огнища прилагаме и медикаментозна терапия. Специалистите по асистирана репродукция препоръчват пункция и замразяване на яйцеклетки преди хирургична интервенция, поради опасения от намаляване на яйчниковия резерв и лош отговор при стимулация впоследствие. Такъв подход е уместен и в случаите, когато има и друга причина за стерилитет, изискваща асистирана репродукция.

            Около заболяването ендометриоза има много неизвестности, стартирайки от причината за възникване, както и много заблуди. Ето и някои от тях:

·        Младостта не е фактор, изключващ наличието на ендометриоза. Често диагнозата при жени с хронична тазова болка се забавя с години, поради факта, че момичетата около 20 годишна възраст не смятат, че могат да заболеят от нещо сериозно или се срамуват да посетят гинеколог.

·        Дисменореята (силно болезнена менструация) не е нормално състояние. При наличие на този симптом, посетете специалист гинеколог. В голяма част от случаите, болката по време на менструация се дължи на незрялата регулация на менструалния цикъл, но не бива да се пропускат и случаите, при които тя е симптом на заболяване.

·        Хормоналната терапия не излекува ендометриозата. Приложението на медикаментозна терапия по-често подтиска заболяването и облекчава болковата симптоматика, а след спирането на терапията, отново започва развитие на ендометриозните огнища. Окончателно отстраняване на заболяването (това не е възможно във всички случаите, особено когато се прилага органосъхраняваща хирургия), може да бъде постигнато от гинеколог, с разширени познания върху хирургичното лечение на ендометриозата. Смята се, че познанията върху анатомията на тазовите структури е ключова. Тази компетентност, всъщност се изисква и при раковата гинекологична хирургия.

·        Бременността не може да излекува ендометриозата!  Подобно на хормоналната терапия, тя подтиска заболяването за определен период от време.

·        Ендометриоза не означава инфертилитет. Около 60-70% от жените с ендометриоза могат да забременеят, а половината от тези които са имали проблеми, забременяват с или без терапия.

·        Инфертилитета при ендометриоза най-често не е причинен от „запушване“ на маточните тръби. Смята се, че основната причина е хроничната възпалителна реакция в малкия таз и присъствието на клетки на имунния отговор, осуетяващи нормалната функция на яйчници, маточни тръби, както и благоприятната среда в маточната кухина.

В заключение може да се каже, че ендометриозата е доброкачествено, но сериозно заболяване,  най-често при жени в репродуктивна възраст, което дори след проведено лечение може да се появи отново. Лечениете е комплексно и е насочено към индивидуалните характеристики и намерения на жената. Тежките случаи на ендометриоза трябва да се извършват в центрове, където има добре обучени специалисти и възможност за сформиране на интердисциплинарни екипи (гинеколог, хирург, уролог). Минимално-инвазивната хирургия е „златен стандард“ при хирургичното лечение на ендометриозата.

Книгопис

1. Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004;364(9447):789–99.

2. Counsellor VS. Endometriosis. A clinical and surgical review. AmJ Obstet Gynecol. 1938;36:877.

3. Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet. 2010 Aug;27(8):441-7./